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Enfermedad de Parkinson · Temblor esencial · Distonía · STN / GPi / VIM

Estimulación cerebral profunda (DBS) en Turquía — DBS para Parkinson, temblor esencial y distonía en Eyeglow Estambul

Implantación de estimulación cerebral profunda (DBS) para enfermedad de Parkinson avanzada —dianas STN o GPi—, temblor esencial —VIM talámico— y distonía —GPi—, coordinada mediante la red acreditada de neurocirugía funcional colaboradora de Eyeglow Health en hospitales de Estambul alineados con JCI. Disponibles los sistemas Medtronic Activa PC/RC, Abbott Infinity y Boston Scientific Vercise. Implantación estereotáctica con marco o asistida por robot y registro con microelectrodos. Información transparente: la DBS controla síntomas motores, pero no cura la enfermedad de Parkinson ni ralentiza su progresión. Tras la consulta se facilita una evaluación escrita de idoneidad.

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Deep brain stimulation (DBS) at Eyeglow, Istanbul
Evaluación preoperatoria (MDS-UPDRS + prueba de respuesta a la L-dopa)Obligatoria — evaluación de 2–3 días
Cribado cognitivo preoperatorioSe requiere una evaluación neuropsicológica
Duración de la batería (no recargable)3–5 años (se requiere cirugía de sustitución)
Duración de la batería (recargable)9–15 años (carga diaria de 1–2 h)
Sesiones de programación posoperatorias1 mes, 3 meses, 6 meses y después una vez al año

Verificado y listado en los principales directorios y autoridades

Verificado en plataformas globales.
Opiniones reales de pacientes, visibles en todo el mundo.
En qué consiste

¿Qué es la estimulación cerebral profunda (DBS)?

La estimulación cerebral profunda (DBS) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se implantan electrodos finos y aislados en estructuras profundas concretas del cerebro y se conectan a un generador de impulsos implantable (IPG) alimentado por batería, que emite impulsos eléctricos continuos de alta frecuencia para modular la actividad anómala de los circuitos neuronales. La DBS es el tratamiento quirúrgico de referencia para la enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones motoras (directrices de la Movement Disorder Society de 2018 y NICE TA386), el temblor esencial refractario al tratamiento médico y la distonía primaria.

Información esencial antes de continuar: la DBS es un tratamiento sintomático. Controla síntomas motores concretos —temblor, rigidez, discinesia y fluctuaciones motoras—, pero no ralentiza, detiene ni revierte la neurodegeneración subyacente de la enfermedad de Parkinson. Los síntomas axiales —bloqueos de la marcha, habla, deglución, cognición y función autonómica— suelen continuar progresando pese a la DBS. Es incorrecto afirmar que la DBS «cura» la enfermedad de Parkinson.

Cómo funciona

Desde la evaluación de idoneidad hasta la programación a largo plazo

  1. 01

    Evaluación preoperatoria de la idoneidad — MDS-UPDRS + prueba de respuesta a la L-dopa

    La evaluación de la idoneidad para DBS en la enfermedad de Parkinson sigue los criterios publicados por la Movement Disorder Society (MDS) y las directrices NICE TA386. La evaluación principal comprende: exploración motora MDS-UPDRS (Escala Unificada de Valoración de la Enfermedad de Parkinson) en estado OFF (tras retirar la medicación durante un mínimo de 12 horas) y en estado ON (después de una dosis optimizada de L-dopa). Prueba de respuesta a la L-dopa: si el paciente presenta una mejoría de al menos el 30 % en la puntuación motora de la parte III de la MDS-UPDRS al pasar del estado OFF al ON, este es el principal factor predictivo del beneficio de la DBS del STN. Los pacientes que responden bien a la L-dopa suelen responder bien a la STN-DBS, que reproduce el efecto de la medicación dopaminérgica sobre el núcleo subtalámico. La enfermedad de Parkinson con predominio de temblor puede responder incluso sin una respuesta marcada a la L-dopa si se selecciona la DBS del VIM. Para el temblor esencial: escala de valoración del temblor de Fahn-Tolosa-Marin, documentación de la repercusión funcional, prueba terapéutica con propranolol y primidona y confirmación neurológica del diagnóstico de temblor esencial.

  2. 02

    Evaluación neuropsicológica + cribado cognitivo

    El cribado cognitivo es un requisito preoperatorio obligatorio. La DBS, en particular la STN-DBS, está relativamente contraindicada en pacientes con demencia o deterioro cognitivo significativo porque: (a) el deterioro cognitivo puede acelerarse después de la STN-DBS en pacientes predispuestos; (b) la DBS con el paciente despierto exige su colaboración durante el registro con microelectrodos y el mapeo de la estimulación; y (c) la programación posoperatoria requiere información aportada por el paciente. Evaluación neuropsicológica: MMSE o MoCA como cribado, seguida de una batería neuropsicológica completa si existe alguna duda (función ejecutiva, memoria verbal, función visuoespacial y lenguaje). El diagnóstico de demencia según los criterios DSM-5 contraindica la DBS. El deterioro cognitivo leve es una contraindicación relativa que exige explicar y comentar el riesgo cognitivo. Evaluación psiquiátrica: la depresión y la ansiedad son frecuentes en la enfermedad de Parkinson, y la DBS puede afectar al estado de ánimo; la STN-DBS se asocia a riesgo de manía, impulsividad y, ocasionalmente, depresión después de la estimulación. La depresión activa no tratada o la psicosis contraindican la intervención hasta que se hayan estabilizado.

  3. 03

    Selección de la diana quirúrgica y del dispositivo

    La diana quirúrgica determina qué síntomas aborda la DBS. STN (núcleo subtalámico): diana principal para la enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras y discinesia; la STN-DBS bilateral reduce el tiempo «off», la discinesia y las necesidades de medicación en la enfermedad con fluctuaciones motoras (ensayos EARLYSTIM y PD-SURG). GPi (globo pálido interno): diana alternativa para la enfermedad de Parkinson, con una mejoría motora similar a la del STN pero, por lo general, sin reducción de la medicación; con menor riesgo de efectos secundarios cognitivos y del estado de ánimo, se prefiere en pacientes con discinesia importante, dudas cognitivas o antecedentes psiquiátricos. El GPi también es la diana principal para la distonía. VIM (núcleo ventral intermedio): diana principal para el temblor esencial y la enfermedad de Parkinson con predominio de temblor; resulta muy eficaz para el temblor de las extremidades (reducción del 70–90 %), pero no aborda otros síntomas de Parkinson (rigidez, bradicinesia o bloqueos de la marcha). Selección del dispositivo: Medtronic Activa PC (no recargable, 3–5 años) o Activa RC (recargable, 9–15 años), sistemas consolidados y bien estudiados con amplia experiencia médica acumulada en todo el mundo. Boston Scientific Vercise Genus/Cartesia (electrodos direccionales para modelar el campo, recargable). Abbott Infinity: compatible con RM bajo condiciones específicas, estimulación direccional y posibilidad de programación remota. La elección considera factores del paciente (capacidad para recargar, necesidad de RM y preferencias de programación) y la experiencia del cirujano.

  4. 04

    Implantación de DBS — con marco o asistida por robot

    Implantación estereotáctica: el neurocirujano utiliza un sistema de coordenadas estereotácticas para colocar los electrodos con precisión submilimétrica en la diana prevista (STN, GPi o VIM). Estereotaxia con marco: la mañana de la intervención se fija al cráneo del paciente un marco metálico rígido con anestesia local; es el enfoque con mayor trayectoria y validación, con precisión submilimétrica en la diana. Técnica sin marco asistida por robot (por ejemplo, Neuromate, Rosa o Medtronic StealthStation): alternativa actual sin marco craneal, con precisión comparable en manos experimentadas. Registro intraoperatorio con microelectrodos (MER): se hace avanzar un microelectrodo fino por la trayectoria mientras registra los patrones característicos de descarga neuronal; las células del STN presentan un patrón irregular distintivo de alta frecuencia que confirma que el neurocirujano ha alcanzado la diana antes de colocar el electrodo de DBS. DBS con el paciente despierto: el paciente permanece despierto durante el MER y la estimulación de prueba inicial, lo que permite valorar en tiempo real el beneficio sobre los síntomas (cese del temblor y reducción de la rigidez) y comprobar efectos secundarios (hormigueo, disartria o desviación ocular) para confirmar la colocación óptima. DBS con el paciente dormido: se realiza con anestesia general y confirmación mediante imagen intraoperatoria (iRM o fluoroscopia); evita las molestias y la necesidad de colaboración, y la precisión depende de la confirmación por imagen en lugar de la respuesta fisiológica. Ambos enfoques están aceptados; la experiencia específica del centro y los factores del paciente determinan la elección. El IPG (generador de impulsos implantable o batería) se implanta en una segunda fase, normalmente el mismo día (en la pared torácica, debajo de la clavícula) o al día siguiente.

  5. 05

    Recuperación posoperatoria y programación inicial

    Estancia hospitalaria posoperatoria: 3–5 días. Se realiza una TC craneal después de la intervención para confirmar la posición de los electrodos y descartar una hemorragia intracraneal (tasa comunicada del 1–3 %, en su mayoría microhemorragias asintomáticas; hematoma sintomático que requiere intervención <1 %). Activación del IPG: por lo general, 2–4 semanas después de la implantación, para permitir que remita la inflamación quirúrgica. Sesión de programación inicial: el neurólogo especialista en DBS o trastornos del movimiento activa sistemáticamente cada contacto, evalúa la ventana terapéutica (voltaje mínimo que aporta beneficio y voltaje máximo antes de que aparezcan efectos secundarios, como disartria, disestesia o diplopía) y establece los parámetros iniciales de estimulación (frecuencia, anchura del pulso, amplitud y configuración de contactos). Revisión de la medicación tras el implante: la STN-DBS suele permitir reducir la dosis de L-dopa; el especialista en trastornos del movimiento lo coordina con cuidado para evitar una reducción dopaminérgica demasiado rápida (disforia, apatía y manejo del síndrome de desregulación dopaminérgica).

  6. 06

    Programación y seguimiento a largo plazo (modelo de varias visitas)

    La DBS no es una intervención puntual: el sistema requiere programación continuada para mantener un beneficio óptimo a medida que la enfermedad progresa y cambian los efectos de la estimulación. Calendario habitual de programación: al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y después una vez al año, o con mayor frecuencia si es necesario. Seguimiento en Estambul: es preferible realizar en Estambul, o en el centro colaborador, las visitas del primer y tercer mes; las programaciones posteriores pueden hacerse en un centro de trastornos del movimiento con capacidad para DBS en su país de residencia. Facilitamos toda la documentación para garantizar la continuidad. La programación remota (Abbott Infinity y Boston Scientific Vercise con hardware compatible) permite efectuar algunos ajustes mediante un programador conectado al teléfono entre las visitas clínicas. Control anual de la batería: el IPG no recargable requiere cirugía de sustitución cada 3–5 años, un procedimiento menor con anestesia local que programamos y coordinamos dentro de nuestra red colaboradora. Expectativas a largo plazo: los datos publicados indican que el beneficio motor de la DBS en la enfermedad de Parkinson se mantiene durante 5–10 años (seguimiento a 5 años de EARLYSTIM y datos a 3 años de PD-SURG), mientras la enfermedad subyacente sigue progresando. Los síntomas axiales —bloqueos de la marcha, alteración del equilibrio, caídas, habla, deglución y síntomas cognitivos— continúan empeorando con el tiempo y las dianas actuales de DBS no los mejoran de forma fiable.

Comparación de dianas y enfoques

STN-DBS frente a GPi-DBS, VIM-DBS y ultrasonidos focalizados (FUS)

La elección de la diana y el enfoque de DBS depende del diagnóstico, el perfil de síntomas, el estado cognitivo y otros factores del paciente. Los ultrasonidos focalizados (FUS) son una alternativa no invasiva para el temblor esencial, coordinada mediante derivación a un colaborador de Eyeglow.

Aspecto STN-DBS (Parkinson) GPi-DBS (Parkinson + distonía) VIM-DBS (temblor esencial) Ultrasonidos focalizados (derivación a un colaborador de Eyeglow)
Indicación principal Enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones motoras (deterioro de fin de dosis, fenómenos on-off) o discinesia pese a una medicación óptima; la STN-DBS bilateral reduce el tiempo «off», la discinesia y las necesidades de medicación Enfermedad de Parkinson avanzada, en especial con discinesia marcada, dudas cognitivas o antecedentes psiquiátricos. Diana principal para DYT1+ y otras distonías primarias (GPi-DBS bilateral; efecto diferido de 3–6 meses en la distonía) Temblor esencial refractario a propranolol + primidona; supresión muy eficaz del temblor de las extremidades (reducción del 70–90 %). Enfermedad de Parkinson con predominio de temblor (solo temblor, sin rigidez ni bradicinesia significativas) Temblor esencial: lesión unilateral del tálamo (VIM) o del área subtalámica posterior mediante ultrasonidos focalizados; técnica no invasiva, sin implante ni anestesia; derivación a un colaborador de Eyeglow
Riesgo cognitivo y para el estado de ánimo Mayor riesgo de deterioro cognitivo en pacientes susceptibles; efectos neuropsiquiátricos (manía, impulsividad, depresión y apatía) por la desregulación dopaminérgica y la estimulación; cribado cognitivo estricto obligatorio Perfil de efectos secundarios cognitivos y neuropsiquiátricos inferior al del STN; diana preferida en pacientes con dudas cognitivas o antecedentes psiquiátricos Efectos cognitivos y psiquiátricos mínimos: la diana VIM no afecta a los circuitos dopaminérgicos; puede utilizarse en pacientes con deterioro cognitivo para un tratamiento específico del temblor Sin implante, no hay complicaciones del hardware. Solo unilateral: el tratamiento bilateral causa ataxia importante y problemas del habla. No es adecuado para el temblor esencial bilateral
Reducción de la medicación Suele permitir una reducción del 30–60 % de la dosis equivalente de L-dopa (datos de EARLYSTIM); reduce los efectos secundarios de la medicación, como la discinesia, pero exige un ajuste cuidadoso de la dopamina después de la DBS Reducción mínima o nula de la medicación: la GPi-DBS actúa en paralelo con el tratamiento farmacológico y el paciente mantiene una pauta similar Sin cambios en la medicación para el temblor esencial; efecto mínimo sobre la medicación para la enfermedad de Parkinson Sin interacción con la medicación — enfoque no farmacológico
Compatibilidad con RM Depende del dispositivo: Medtronic Activa (condiciones limitadas: solo 1,5 T, únicamente la cabeza y límites SAR específicos); Abbott Infinity, compatible con RM bajo condiciones específicas (1,5 T y 3 T con restricciones); Boston Scientific Vercise, según el dispositivo. Compruebe SIEMPRE las condiciones con el centro implantador antes de cualquier RM Las mismas condiciones de RM dependientes del dispositivo que para el STN; la diana no modifica la compatibilidad con RM Las mismas condiciones de RM dependientes del dispositivo; la compatibilidad la determina el modelo, no la diana Compatible con RM: no hay implante; la RM se utiliza para guiar el tratamiento con FUS en tiempo real
Reversibilidad Reversible en el sentido de que la estimulación puede apagarse; los electrodos de DBS pueden retirarse quirúrgicamente, aunque es infrecuente y se trata de una intervención compleja con cierto riesgo. NO es reversible en el mismo sentido que la medicación La misma reversibilidad que el STN La misma reversibilidad que el STN y el GPi cuando se usa DBS; el FUS crea una lesión térmica permanente (ablación irreversible) La ablación con FUS es PERMANENTE e IRREVERSIBLE: produce una lesión talámica unilateral. Es cualitativamente distinta de la DBS, cuya estimulación puede apagarse
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Qué incluye la coordinación de su DBS

Incluido en la coordinación

  • Evaluación de idoneidad para DBS: parte III de la MDS-UPDRS en estados OFF y ON, prueba de respuesta a la L-dopa (protocolo normalizado) y valoración del temblor de Fahn-Tolosa-Marin para temblor esencial
  • Evaluación neuropsicológica: MoCA + batería cognitiva completa y cribado psiquiátrico
  • Consulta con un especialista en trastornos del movimiento y revisión del caso por el equipo multidisciplinar
  • Evaluación escrita de idoneidad que indique expresamente: la indicación de DBS, la diana recomendada (STN/GPi/VIM), el dispositivo recomendado, el intervalo de beneficio previsto y una lista transparente de los síntomas que probablemente la DBS no mejorará
  • RM cerebral preoperatoria (3 T si lo permite el dispositivo que se implantará) para planificar la diana quirúrgica y detectar contraindicaciones
  • Implantación de DBS en un hospital colaborador alineado con los estándares de JCI: neurocirujano funcional, neurofisiólogo para MER y neuroanestesiólogo
  • Registro con microelectrodos (MER) como procedimiento habitual para confirmar fisiológicamente la diana
  • Localización mediante marco estereotáctico o asistencia robótica (método preferido por el cirujano, con precisión documentada)
  • Implantación del IPG (dispositivo conforme a la selección acordada: Medtronic Activa, Abbott Infinity o Boston Scientific Vercise)
  • TC craneal posoperatoria para comprobar la posición de los electrodos y descartar hemorragia
  • Sesiones iniciales de programación de DBS en Estambul (activación del IPG, determinación de la ventana terapéutica y optimización inicial de los parámetros)
  • Paquete documental completo para que el neurólogo especialista en trastornos del movimiento de su país pueda continuar la programación
  • Coordinador de atención multilingüe, desde la evaluación hasta las visitas de programación posoperatorias

Presupuestado por separado o no incluido

  • Coste del dispositivo Abbott Infinity o Boston Scientific Vercise cuando la preferencia del paciente exige un modelo específico no incluido en el paquete estándar; se presupuesta por separado
  • Cirugía de sustitución de la batería (IPG no recargable, necesaria cada 3–5 años); se presupuesta por separado cuando sea necesaria
  • Visitas posteriores de programación tras las sesiones iniciales de Estambul (pueden realizarse en un centro con capacidad para DBS en su país; facilitamos la documentación)
  • Manejo de la medicación para la enfermedad de Parkinson una vez concluido el periodo quirúrgico (neurólogo especialista en trastornos del movimiento en su país)
  • Fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional después del alta (derivación coordinada a un profesional de su país)
  • Estimulación cerebral profunda para TOC o depresión resistente al tratamiento: son indicaciones experimentales restringidas por NICE que requieren la aprobación de un comité de ética en Turquía; no las coordinamos fuera de protocolos de investigación aprobados
  • Talamotomía con ultrasonidos focalizados (FUS), alternativa no invasiva a la VIM-DBS para el temblor esencial; derivación por un colaborador de Eyeglow a un centro especializado en FUS
  • Vuelos de ida y vuelta a Estambul
  • Seguro de viaje (recomendado — cubre cancelación de vuelos, equipaje y urgencias médicas no quirúrgicas en el extranjero; coordinamos la derivación si es necesaria)
Idoneidad

¿Es usted un candidato adecuado para DBS?

Puede ser un candidato adecuado si

  • Usted presenta enfermedad de Parkinson avanzada (diagnosticada hace más de 5 años), recibe tratamiento médico óptimo con L-dopa y experimenta fluctuaciones motoras importantes —deterioro de fin de dosis o fenómenos on-off— o discinesia inducida por L-dopa que limita la actividad diaria; además, muestra una respuesta positiva a la prueba de L-dopa (mejoría motora del 30 % o más en la MDS-UPDRS) y la evaluación neuropsicológica no identifica contraindicaciones cognitivas.
  • Usted presenta un temblor esencial que limita de forma importante sus actividades diarias, como escribir, comer o beber; ha probado propranolol y primidona en dosis terapéuticas sin control suficiente, y la exploración neurológica ha confirmado que se trata de temblor esencial, no de temblor de Holmes, temblor ortostático ni temblor por enfermedad de Parkinson.
  • Usted presenta distonía primaria (DYT1+ u otra distonía genética o idiopática) confirmada por un especialista en trastornos del movimiento, con discapacidad importante y sin respuesta suficiente a las inyecciones de toxina botulínica ni a la medicación oral.
  • Usted desea una segunda opinión sobre su evaluación de idoneidad para DBS, la selección de la diana o la elección del dispositivo antes de someterse a la intervención.

La DBS puede no ser adecuada si

  • Usted presenta demencia o deterioro cognitivo significativo en la evaluación neuropsicológica, psicosis activa, depresión grave no tratada o ideación suicida. Estas situaciones contraindican la DBS hasta que se hayan estabilizado, y la demencia sigue siendo una contraindicación aunque los síntomas psiquiátricos estén controlados.
  • Usted presenta parkinsonismo atípico —atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal o demencia con cuerpos de Lewy—, ya que estas enfermedades no responden de forma fiable a la DBS y pueden empeorar con rapidez pese a la intervención.
  • Su enfermedad de Parkinson no responde a la L-dopa en la prueba formal (mejoría inferior al 30 % en la MDS-UPDRS), salvo que presente un temblor refractario predominante que pueda justificar una evaluación independiente para DBS del VIM.
  • Usted espera que la DBS cure la enfermedad de Parkinson o detenga su progresión. La DBS controla síntomas motores —temblor, rigidez, bradicinesia, discinesia y tiempo «off»—, pero no modifica el proceso neurodegenerativo subyacente. Los síntomas axiales —bloqueos de la marcha, equilibrio, caídas, habla, deglución y cognición— siguen progresando y, por lo general, las dianas actuales de DBS no los mejoran.
  • Usted presenta parkinsonismo atípico (atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal o demencia con cuerpos de Lewy). Estas enfermedades no responden a la DBS del mismo modo que la enfermedad de Parkinson idiopática; la respuesta suele ser escasa y pueden existir contraindicaciones.

Descargo de responsabilidad. La información de esta página es coherente con las guías de la Movement Disorder Society (MDS) sobre la DBS en la enfermedad de Parkinson (Bronstein 2011, Okun 2014), las guías de DBS de la European Academy of Neurology (EAN) y la NICE Technology Appraisal TA386 (DBS para la enfermedad de Parkinson). Datos citados de ensayos clínicos publicados: EARLYSTIM (Schuepbach 2013, NEJM), PD-SURG (Williams 2010, Lancet), VA/NIH DBS Study Group (Follett 2010, NEJM), STUMP (Stummer 2006, Lancet Oncology). Las decisiones de tratamiento requieren la valoración de un neurólogo especialista en trastornos del movimiento y de un neurocirujano funcional, ambos con certificación profesional y con acceso a su historia clínica completa y a su evaluación neuropsicológica.

Información transparente

Lo que todo candidato a DBS debe comprender antes de consentir

La DBS implica implantes cerebrales permanentes y el manejo del hardware a largo plazo. Nuestro equipo colaborador de trastornos del movimiento comunica la siguiente información en cada consulta preoperatoria; la repetimos aquí para que usted pueda valorarla antes de ponerse en contacto:

La DBS NO cura la enfermedad de Parkinson — solo controla síntomas

Esta es la afirmación más importante de esta página. La estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson es un tratamiento sintomático: no ralentiza, detiene ni revierte la neurodegeneración subyacente. La patología por alfa-sinucleína característica del Parkinson continúa progresando con independencia de la DBS. Lo que hace la DBS: reduce las fluctuaciones motoras (tiempo «off» y discinesia), mejora el temblor y la rigidez en pacientes que responden bien y suele permitir reducir la medicación. Lo que NO hace la DBS: mejorar el habla —que a menudo empeora ligeramente con la STN-DBS bilateral—, la deglución, los bloqueos de la marcha en fases avanzadas, la cognición ni la disfunción autonómica (estreñimiento, síntomas urinarios e hipotensión ortostática), ni prevenir las caídas debidas a inestabilidad postural. Según la declaración de evidencia de la MDS de 2018, la DBS está indicada en pacientes bien seleccionados con fluctuaciones motoras, pero los pacientes y sus familias deben comprender que la enfermedad de Parkinson es progresiva y que la DBS solo aborda una parte de la carga de discapacidad.

Complicaciones del hardware — fractura del electrodo 1–5 %, infección 3–7 % y sustitución de la batería cada 3–5 años si no es recargable

La DBS implica hardware implantado que puede sufrir complicaciones mecánicas y biológicas a lo largo de su vida útil. Fractura o desplazamiento del electrodo: las tasas publicadas son del 1–5 % durante la vida del dispositivo; requiere cirugía de revisión para recolocar o sustituir el electrodo. Infección del hardware: tasa publicada del 3–7 % en metaanálisis (Bhatia 2018, Neurosurgery); puede aparecer celulitis en el bolsillo del IPG o a lo largo del electrodo o cable de extensión, y puede ser necesario retirar una parte o todo el sistema y administrar antibióticos; es posible reimplantarlo una vez resuelta la infección. Seroma o erosión cutánea sobre el IPG: 1–3 %. Agotamiento de la batería en IPG no recargables: exige cirugía de sustitución cada 3–5 años con anestesia local; es un procedimiento menor, pero requiere una nueva visita. En una evolución de más de 30 años pueden ser necesarias 6–10 sustituciones. Los IPG recargables (Activa RC, Vercise e Infinity) requieren una carga diaria de 1–2 horas mediante un cargador externo colocado sobre la zona del IPG; evitan la mayoría de las cirugías de sustitución, pero exigen que el paciente siga la rutina y disponga de capacidad cognitiva y destreza para manejar la carga.

Riesgo quirúrgico — hemorragia intracraneal 1–3 %, infección 1–2 % y colocación incorrecta del electrodo

La implantación de DBS es un procedimiento cerebral estereotáctico con un riesgo perioperatorio medible. Hemorragia intracraneal: se comunica en el 1–3 % de los casos en metaanálisis publicados; la mayoría son microhemorragias detectadas en las imágenes posoperatorias sin síntomas clínicos. La hemorragia sintomática que requiere intervención se sitúa aproximadamente en el 0,5–1 %. Una microhemorragia alrededor del trayecto del electrodo puede causar síntomas neurológicos transitorios que remiten en días o semanas. Ictus como consecuencia del abordaje quirúrgico: <0,5 % en centros experimentados. Colocación del electrodo fuera de la diana: infrecuente en centros que emplean MER y confirmación mediante imagen intraoperatoria; requiere revisión si la respuesta es insuficiente pese a una estimulación adecuada. Convulsiones perioperatorias: 1–3 %, en su mayoría transitorias. Mortalidad atribuible a la cirugía de DBS en centros experimentados: <0,5 %. También se aplica el riesgo de la anestesia general utilizada para implantar el IPG.

Compatibilidad con RM — no todos los dispositivos de DBS son compatibles con todas las condiciones de RM

La RM es esencial para el seguimiento de la enfermedad de Parkinson y de cualquier otra afección que pueda surgir tras la DBS, pero en un paciente con DBS conlleva riesgos específicos por el depósito de energía de radiofrecuencia alrededor de los electrodos, que puede calentar y lesionar el tejido cerebral adyacente a la punta. Las condiciones varían estrictamente según el fabricante y el modelo. Serie Medtronic Activa: compatible con RM bajo condiciones concretas —solo 1,5 T, bobina de cabeza, bobina transmisora-receptora, límites SAR y secuencias de pulso específicas—; la RM de cuerpo entero NO está permitida con la mayoría de los sistemas Medtronic antiguos. Abbott Infinity: compatible con RM a 1,5 T y 3 T bajo condiciones específicas del dispositivo y permite más zonas corporales que los sistemas Medtronic antiguos. Boston Scientific Vercise Genus/Cartesia: compatible con RM a 1,5 T bajo condiciones específicas. Antes de la implantación comentamos con usted si sus posibles necesidades futuras de RM —por dolor de espalda, cribado oncológico u otros motivos— deben influir en la selección del dispositivo. Una vez implantado, cualquier RM debe realizarse ÚNICAMENTE en un centro que haya revisado la documentación del dispositivo y respete sus condiciones específicas.

Solo mejoran los síntomas en estado OFF de medicación — los síntomas en estado ON pueden no hacerlo

Un aspecto importante y a menudo malinterpretado de la predicción de resultados es que la STN-DBS mejora los síntomas que responden a la L-dopa en estado OFF. La prueba de L-dopa se utiliza específicamente para predecir el beneficio de la DBS porque la estimulación y la medicación dopaminérgica actúan mediante mecanismos parcialmente coincidentes, aunque no idénticos, en los ganglios basales. Implicación clínica: si un síntoma está presente tanto en estado OFF como ON de medicación, es poco probable que la DBS lo mejore de forma significativa. Incluso en buenos candidatos, la STN-DBS normalmente NO mejora de forma fiable la inestabilidad postural y las caídas, los bloqueos de la marcha en estado ON, el habla, la deglución, la cognición ni las alteraciones autonómicas. Estos síntomas reflejan una neurodegeneración más amplia que rebasa la vía nigroestriada —estadificación de Braak y afectación colinérgica, noradrenérgica y autonómica— y la estimulación del STN no los aborda. Se informa expresamente de ello a cada paciente durante la evaluación preoperatoria de idoneidad.

Preguntas frecuentes

Preguntas frecuentes sobre DBS en Turquía

¿Qué es la estimulación cerebral profunda (DBS)?
La estimulación cerebral profunda (DBS) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se implantan electrodos finos y aislados en estructuras profundas concretas del cerebro —el núcleo subtalámico (STN), el globo pálido interno (GPi) o el núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo— y se conectan mediante cables de extensión subcutáneos a un generador de impulsos implantable (IPG) alimentado por batería, colocado bajo la piel y por debajo de la clavícula. El IPG envía impulsos eléctricos continuos de alta frecuencia, normalmente 130–185 Hz, a la estructura diana y modula la actividad anómala de los circuitos neuronales que causa los síntomas del trastorno del movimiento. La DBS es reversible en el sentido de que la estimulación puede apagarse o ajustarse, a diferencia de los procedimientos ablativos que producen una lesión. NO es reversible en sentido farmacológico y, por lo general, los electrodos permanecen implantados de forma permanente. La DBS no cura la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial ni la distonía; controla síntomas mediante neuromodulación eléctrica del circuito afectado.

¿La DBS cura la enfermedad de Parkinson?
No. La DBS no cura la enfermedad de Parkinson ni ralentiza o detiene la neurodegeneración subyacente. Es la aclaración más importante que hacemos y la repetimos en cada interacción con el paciente. La enfermedad de Parkinson es una afección neurodegenerativa progresiva: la patología por cuerpos de Lewy de alfa-sinucleína se extiende por el sistema nervioso —estadios 1–6 de Braak— con independencia de que se implante DBS. La DBS reduce síntomas motores específicos —fluctuaciones motoras, con una reducción aproximada del 50 % del tiempo «off» en los ensayos EARLYSTIM y PD-SURG, discinesia, temblor y rigidez— y suele permitir una reducción relevante de la medicación. Con el tiempo, entre 5 y 10 años después de la implantación, los beneficios motores se mantienen parcialmente en los síntomas que responden a la estimulación del STN, mientras los síntomas axiales —marcha, equilibrio, habla, deglución, cognición y función autonómica— siguen empeorando conforme la enfermedad progresa más allá de la modulación de la dopamina nigroestriada. Un proveedor que describa la DBS como una «cura» para el Parkinson no le está informando con honestidad.

¿Quién es un candidato adecuado para DBS?
La idoneidad para DBS en la enfermedad de Parkinson sigue los criterios publicados por la Movement Disorder Society (MDS) —Okun 2014 y Bronstein 2011— y NICE TA386. Criterios principales: diagnóstico establecido de enfermedad de Parkinson idiopática, no parkinsonismo atípico como MSA, PSP o CBD; duración habitual de más de 5 años para respaldar la certeza diagnóstica; tratamiento dopaminérgico optimizado con L-dopa o agonistas en la dosis máxima tolerada; fluctuaciones motoras importantes —deterioro de fin de dosis, oscilaciones on-off o discinesia inducida por L-dopa que limita la calidad de vida—; respuesta positiva a la prueba de L-dopa, con una mejoría del 30 % o más en la puntuación motora de la parte III de la MDS-UPDRS al pasar de OFF a ON; ausencia de contraindicaciones cognitivas —sin demencia; el deterioro cognitivo leve es una contraindicación relativa que exige decisión compartida— y psiquiátricas activas; comprensión realista de lo que la DBS puede y no puede lograr; y capacidad para acudir a las visitas de programación o compromiso de organizarlas localmente. Para el temblor esencial: temblor incapacitante documentado mediante escala y repercusión funcional, fracaso de dos fármacos —propranolol y primidona como primera línea— y diagnóstico confirmado de temblor esencial, no de Holmes, ortostático ni por Parkinson.

¿Qué diferencia hay entre STN-DBS y GPi-DBS para la enfermedad de Parkinson?
La STN-DBS, dirigida al núcleo subtalámico, y la GPi-DBS, dirigida al globo pálido interno, son las dos dianas quirúrgicas establecidas para la DBS en la enfermedad de Parkinson. Su eficacia motora es, en términos generales, similar, pero difieren en características secundarias importantes. STN-DBS: suele conseguir una mayor reducción de la dosis equivalente de L-dopa —30–60 %—, lo que favorece a pacientes con efectos secundarios de la medicación. Sin embargo, conlleva mayor riesgo de efectos neuropsiquiátricos, como impulsividad, manía, hipersexualidad por síndrome de desregulación dopaminérgica al reducir la medicación, labilidad emocional y depresión. Puede ser más eficaz para la bradicinesia y los síntomas en estado OFF. GPi-DBS: logra una mejoría motora similar sin el mismo grado de reducción farmacológica. Presenta menor riesgo neuropsiquiátrico y se prefiere en pacientes con vulnerabilidad cognitiva, depresión, antecedentes psiquiátricos o pautas farmacológicas complejas en las que reducir la dopamina entraña riesgo. El GPi también es la diana principal para la distonía; la GPi-DBS bilateral cuenta con respaldo científico y la respuesta puede tardar 3–6 meses. El VA/NIH DBS Study Group (CSP 468, NEJM 2016) comparó directamente STN y GPi en un ensayo aleatorizado y encontró resultados motores comparables a los 24 meses, con perfiles de efectos secundarios distintos. El equipo multidisciplinar de trastornos del movimiento individualiza la elección.

¿Qué diferencia hay entre la DBS con el paciente despierto y dormido?
La DBS con el paciente despierto es el enfoque tradicional. Tras colocar el marco con anestesia local, el paciente permanece despierto en el quirófano mientras el neurocirujano hace avanzar microelectrodos por el cerebro y registra patrones de descarga característicos que confirman la localización de la diana (registro con microelectrodos, MER). Se aplica estimulación de prueba para confirmar el beneficio terapéutico —cese del temblor y reducción de la rigidez— y la ausencia de efectos inducidos por la estimulación —hormigueo, disartria o desviación ocular por la cápsula interna, que ayuda a confirmar que el electrodo está suficientemente medial—. Este enfoque exige colaboración y comunicación durante 2–4 horas. En la DBS con el paciente dormido, realizada con anestesia general, el paciente duerme durante toda la intervención y la confirmación de la diana se basa en imágenes intraoperatorias —TC, RM o fluoroscopia— en vez de MER fisiológico. Los datos comparativos publicados indican una precisión de los electrodos y resultados clínicos similares entre ambos enfoques en manos experimentadas (Mirzadeh 2016 y metaanálisis Anaesth 2019). Se prefiere la técnica con el paciente dormido cuando existe ansiedad intensa, claustrofobia, fluctuaciones motoras marcadas que impiden permanecer inmóvil, temblor intenso o deterioro cognitivo que limita la colaboración. Nuestro neurocirujano funcional colaborador realiza ambos enfoques y comenta la recomendación en la reunión preoperatoria.

¿Cada cuánto se sustituye la batería y en qué consiste?
La DBS necesita una batería —el generador de impulsos implantable o IPG— que se agota con el tiempo. Su duración depende de los parámetros de estimulación y del tipo de dispositivo. IPG no recargable (Medtronic Activa PC y algunos Boston Scientific): suele durar 3–5 años con parámetros habituales para Parkinson; puede durar menos con estimulación de alta energía —gran amplitud o anchura de pulso— y más con parámetros bajos para temblor. La sustitución es una intervención de 30–45 minutos con anestesia local: se reabre el bolsillo del IPG en la pared torácica, se desconecta y retira el generador agotado, se conecta el nuevo a los electrodos existentes —que permanecen en el cerebro, sin necesidad de cirugía cerebral— y se cierra la herida. El perfil de riesgo es bajo: infección 1–3 % y hematoma <1 %. IPG recargable (Medtronic Activa RC, Abbott Infinity y Boston Scientific Vercise): está diseñado para durar 9–15 años y exige una carga diaria en casa de 1–2 horas mediante un cargador externo sobre la zona del IPG. La opción recargable evita la mayoría de las sustituciones durante la evolución de la enfermedad, una ventaja relevante porque el Parkinson puede evolucionar durante más de 20–30 años. Deben valorarse la destreza para manejar el cargador —el temblor puede dificultarlo—, la capacidad cognitiva para seguir la rutina y el apoyo de un cuidador si no es posible una gestión autónoma.

¿Puedo someterme a una RM después de la cirugía de DBS?
Sí, pero solo bajo condiciones específicas que dependen por completo del modelo y la versión implantados. La DBS no contraindica de forma absoluta la RM, pero impone restricciones importantes. Sistemas antiguos Medtronic Activa PC/RC: compatibles con RM bajo condiciones muy concretas —solo 1,5 T, únicamente bobina transmisora-receptora de cabeza y secuencias limitadas por SAR, como FLASH y TSE/FSE—; con la mayoría no puede realizarse RM de cuerpo entero en abdomen, columna o pelvis. Sistemas Abbott Infinity SCS/DBS: compatibilidad más amplia, con RM a 1,5 T y 3 T bajo condiciones específicas, y algunas zonas corporales permitidas según la documentación del sistema. Boston Scientific Vercise Genus/Cartesia: compatible a 1,5 T bajo condiciones específicas. Implicaciones prácticas: si tiene un cáncer que requiere TC corporal o PET-TC periódicas, no RM, las restricciones suelen ser manejables. Si existen antecedentes familiares de cáncer u otras afecciones que probablemente requieran RM de columna o abdomen, coméntelo con el equipo al seleccionar el implante, ya que puede influir en el dispositivo. Tras la implantación, lleve siempre la tarjeta identificativa y asegúrese de que cualquier profesional que le atienda —urgencias, oncología u ortopedia— conozca su sistema antes de solicitar una RM.

¿Cuántas sesiones de programación necesitaré después de la cirugía?
La programación de DBS es un proceso de varias sesiones durante varios meses: los ajustes óptimos no se conocen al implantar el sistema y requieren modificaciones sucesivas. Calendario habitual en Eyeglow Health y el centro colaborador: sesión antes del alta —prueba de contactos y parámetros iniciales—; sesión al mes —primera programación completa e inicio del ajuste de L-dopa—; sesión a los 3 meses —refinamiento de parámetros y optimización farmacológica—; y sesión a los 6 meses, cuando a menudo se alcanzan ajustes próximos al óptimo y se completa la reducción de medicación. Después de 6 meses: una vez al año o cuando sea necesario por cambios de parámetros, control de batería o evolución clínica. Tras las sesiones en Estambul —como mínimo al mes y a los 3 meses—, la programación puede continuar en un centro de trastornos del movimiento con capacidad para DBS en su país. Facilitamos la documentación completa del dispositivo, el historial de parámetros y el informe del neurólogo. Algunos sistemas recientes, como Abbott Infinity y Boston Scientific, permiten programación remota mediante un dispositivo vinculado al teléfono para ajustes graduales entre visitas dentro de límites definidos por el neurólogo. En la distonía, la GPi-DBS tiene un efecto diferido de 3–6 meses y exige paciencia y evaluación periódica, no un ajuste rápido.

¿Qué síntomas NO mejorará la DBS en la enfermedad de Parkinson?
Es una de las cuestiones más importantes antes de la DBS, porque las expectativas poco realistas son una causa principal de insatisfacción posoperatoria. La DBS, en especial la STN-DBS, normalmente NO mejora de forma fiable: la inestabilidad postural y las caídas, relacionadas con vías no dopaminérgicas —colinérgicas, cerebelosas y propioceptivas—; son síntomas muy incapacitantes en fases avanzadas y las caídas incluso pueden empeorar al reducir la medicación; los bloqueos de la marcha en estado ON —los bloqueos en OFF suelen responder, pero en ON son un fenómeno fisiológico distinto que responde mal a DBS y medicación—; las dificultades del habla, como disartria e hipofonía, que a menudo empeoran ligeramente con STN-DBS bilateral, aunque algunos pacientes se benefician de estimulación unilateral o GPi cuidadosamente posicionada; la disfagia progresiva, porque la DBS no aborda la afectación bulbar; el deterioro cognitivo y la demencia, ya que no previene ni revierte su progresión y puede acelerarla si ya existe deterioro leve; ni la disfunción autonómica —estreñimiento, urgencia urinaria, hipotensión ortostática y disfunción sexual—, que afecta a los sistemas nerviosos entérico y autónomo. Los pacientes y sus familias deben recibir esta información antes de consentir.

¿Qué son los ultrasonidos focalizados (FUS) y en qué se diferencian de la DBS?
La talamotomía con ultrasonidos focalizados (FUS) es una alternativa a la VIM-DBS para el temblor esencial. Utiliza una matriz en fase de transductores que concentra los ultrasonidos en un punto de 4–5 mm del tálamo VIM y crea una lesión térmica —ablación— que destruye de forma permanente las células seleccionadas. Eficacia publicada: el ensayo controlado aleatorizado de 2016 en NEJM (Elias 2016) mostró una mejoría del 47 % en las puntuaciones de temblor frente al 0 % con tratamiento simulado a los 3 meses. Diferencias principales respecto a DBS: el FUS no es invasivo —sin cirugía cerebral, anestesia ni incisión en el cuero cabelludo—, una ventaja importante en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico. El FUS es permanente e irreversible, mientras que la estimulación DBS puede ajustarse o apagarse. Actualmente solo está aprobado para tratamiento unilateral —un lado del cerebro—; el FUS bilateral causa ataxia y disartria graves. Esto puede ser aceptable para muchos pacientes con temblor unilateral en la mano dominante, pero limita el tratamiento del temblor esencial bilateral grave. La DBS puede implantarse bilateralmente y permite ajustar la programación. El FUS requiere una relación de densidad craneal (SDR) adecuada: los pacientes con SDR baja, a menudo por osteoporosis o procedimientos craneales previos, no pueden tratarse; antes de confirmar la idoneidad se necesita caracterización craneal mediante TC. En Eyeglow Health coordinamos el FUS a través de nuestra red de derivación colaboradora para quienes se ajustan mejor al enfoque no invasivo.

¿Por qué elegir EyeGlow Health para coordinar la DBS?
La especialidad clínica principal de Eyeglow Health es la oftalmología. Coordinamos la DBS mediante nuestra red colaboradora acreditada porque los pacientes que buscan este tratamiento en Turquía necesitan la misma infraestructura que ofrecemos en nuestras áreas principales: un coordinador de atención identificado, evaluación escrita de idoneidad con expectativas realistas y un marco de responsabilidad que no desaparece después de pagar los honorarios quirúrgicos. Nuestro neurocirujano funcional colaborador dispone de un volumen de implantaciones DBS documentado —casos bilaterales de Parkinson, temblor esencial y distonía— y trabaja con neuronavegación y MER en un hospital alineado con JCI. Le diremos con claridad si la DBS no es adecuada: cuando el cribado cognitivo muestra una contraindicación, la prueba de L-dopa revela una respuesta insuficiente, existe parkinsonismo atípico que no responde o le conviene más un centro especializado en trastornos del movimiento en su país. Las sesiones de programación pueden continuar en Estambul o transferirse a su neurólogo local con documentación completa. Diseñamos la atención a largo plazo, no solo para el episodio quirúrgico.

¿Qué diferencia hay entre la DBS y la cirugía ablativa (palidotomía o talamotomía)?
Los procedimientos ablativos —palidotomía para Parkinson o discinesia y talamotomía para temblor— destruyen de forma deliberada un pequeño volumen de tejido cerebral en la diana para interrumpir el circuito anómalo. Fueron el tratamiento quirúrgico principal de los trastornos del movimiento antes de que la DBS se consolidara en la década de 1990. La DBS no destruye tejido: modula la actividad neuronal mediante estimulación eléctrica y sus efectos pueden revertirse apagando el dispositivo. Los procedimientos ablativos son permanentes e irreversibles. Su ventaja es que no dejan hardware implantado —sin batería, fractura de electrodos, riesgo de infección del dispositivo ni restricciones de RM—. Las técnicas actuales, como la radiocirugía estereotáctica (talamotomía con Gamma Knife) y la talamotomía con ultrasonidos focalizados, crean lesiones precisas sin cirugía abierta. En el tratamiento bilateral de la enfermedad de Parkinson, la ablación bilateral conlleva un riesgo inaceptable de disartria, efectos cognitivos y síntomas seudobulbares; por lo general, se prefiere DBS bilateral. Para un temblor esencial unilateral en pacientes adecuados, los ultrasonidos focalizados o la talamotomía con Gamma Knife constituyen alternativas respaldadas por la evidencia a la VIM-DBS, con eficacia comparable y sin complicaciones del implante.
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